Examen del torax.

Inspeccion.

En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, de igual forma que en cualquier otra región del cuerpo, así como su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas.

Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respiratorias crónicas  Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características.Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.

La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda.

                                                          Auscultacion.

Para obtener el máximo provecho con esta técnica hay que cordinal y cumplir algunos requisitos en su realización. Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes: el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del médico y del sujeto examinado, las características inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecución de la auscultación como tal.

El médico procurará adoptar una posición cómoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede en una posición forzada. Cuando la cabeza está demasiado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento del oído que dificultan la auscultación. Debe realizar la técnica con calma y poner toda su atención en lo que está haciendo. El examinado será colocado en la posición más cómoda y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de la auscultación.

La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma óptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposición de ropa.

                                                                               Palpación.

La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

El tono de la voz,la fuerza con que la persona habla,la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido),el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea),la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está disminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)y elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

                                                                 Percusion.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor. El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventilada de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

 

                                          TIPOS DE RESPIRACIONES:

Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.  Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas e varían en intensidad.

Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria   por encima de los valores normales.

Hiperpnea: hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

Rápida y superficial: El término hiperventilación generalmente se utiliza si usted está respirando profunda y rápidamente debido a ansiedad o pánico.

Respiración de kussmaul: es respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis en coma diabetico.

Respiración de cheyne-stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.  

Respiración de Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

La respiración normal en adultos es 14 a 20 respiraciones por minutos y en lactantes es de 44 por minutos.

                                        Lesiones del torax.
                                              

                                                cifosis:

corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

                                                             Escoliosis:

es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

                                                   cifoscoliosis:

Es la combinación de los anteriores.

                                             pectus excavatum:

se aprecia como el esternón se presenta hundido.

                                            tórax en tonel:

Se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematoso.

                                              pectus carinatum:

cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco.

                                                    La atelectasia pulmonar.

Es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos. 

La fractura de costilla.

Ocurre cuando se fisura o se quiebra uno de los huesos de la caja torácica. Si se quiebra el tejido grueso (cartílago) que conecta las costillas con el esternón, esto también podría llamarse fractura de costilla, incluso si no se ha quebrado el hueso en sí.La causa más común de la fractura de costilla es un golpe directo al pecho, a menudo producto de un accidente automovilístico o una caída. 

Fractura del esternón.

Es una lesión Infrecuente, observada al Impacto del tórax contra el volante en accidentes automovilísticos, con probabilidad de compromiso de órganos torácicos.

El absceso pulmonar.

Es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección.

                                  Tórax  Flácido o Tórax Inestable.

Es cuando un paciente tiene fractura múltiple de costillas en la cual puede ser una o más costillas con dos o más segmentos fracturados, puede ser también en el esternón.Se caracteriza porque durante la aspiración el segmento suelto o inestable se colapsa, se desplaza hacia adentro comprimiendo el pulmón y dificultando el intercambio alveolar normal.