Lesiones de la cavidad bucal.

La lesión más importante de la cavidad bucal, que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistemático, es el cáncer. 

                                              Cáncer de la lengua.

Es un tumor maligno más frecuente de la cavidad bucal. Aparece en la base de la lengua a los largo de los bordes o en la superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Sus características macroscópicas son las de una úlcera necrótica indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces. Los ganglios submaxilares y sub mentonianos suelen ser los primeros afectados las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua.

cáncer de labio.

Se observa sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se difunde como ulcera. 

Leucoplasia

Aparece al principio en forma de placa blanquecina translucida que reviste las mucosas de lengua o carrillos, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal. En casos avanzados forma una placa elevada con zonas confluentes irregulares. 

Lesiones benignas de la lengua

Es mucho lo que cabe descubrir con una inspección cuidadosa de la lengua. Su humedad es indicación de una buena hidratación, siempre que el paciente respire por la boca.

Se observan cambios característicos en los estados de avitaminosis. En la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo oscuro. En la pelogra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. En la lengua geográfica el epitelio superficial se descama en placas irregulares  con zonas  centrales de curación. 

Lesiones benignas de los labios, dientes y mucosa.

                                             Gingivitis

Se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de estas sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces un exudado purulento.

                                     Quistes epiteliales

Suelen observar en el suelo de la boca. Los dermoides pueden hallarse en la línea media constituyendo nódulos redondeados, duros, ligeramente quísticos.

                                              Chancros

La sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales, superficiales o submentonianos. 

                                                 Epulis

Se trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo.

                                    Dientes de Hutchinson

 Son manifestaciones de sífilis congénita, en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.

           Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal

(Síndrome de Peutz-Jechers).Es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañados de poliposis del intestino delgado. 

                                         Herpes labial:

 

esta lesión aguda, de curso rápido, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada, con costra a nivel de la mucosa del labio. Su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.

Lesiones de la orofaringe

Amigdalitis aguda. El principio es brusco con fiebre y dolor de garganta; las amígdalas están hinchadas y enrojecidas.

Amigdalitis crónica. Este término se utiliza de manera vaga para indicar enfermedad crónica de la amígdala, que puede adoptar diversas formas .A veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de la amígdala faríngea (adenoides) que produce obstrucción basal parcial y disminuye la audición. 

Examen de cabeza y cuello.

El examen físico se inicia por la cabeza y el cuello.

Cabeza.

Posición:

La cabeza y el cuello se pueden examinar con el paciente sentado o acostado, para esto es necesario tener una buena luz, la mejor opción para este examen es la luz natural para apreciar el color de la piel, ya que la ictericia no suele ser vista con luz artificial.

Cuero cabelludo y pelo.

Deben registrarse la cantidad, textura, distribución y la implantación del pelo, hay que palpar el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de  ambas manos aplicando estos sobre toda la bóveda craneal observando si hay masas, nódulo o cicatrices.

Ojos.

Hay que observar aquí los siguientes datos:

Estado de las ejas, forma de los ojos, dimensiones e irregularidades de las pupilas, posición del globo ocular y estado de la esclerótica y conjuntiva. Buscar movimientos de nistagmos, incapacidad de convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos.

Pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzada, pupilas puntiformes de la intoxicación por la morfina o la ligera asimetría del globo ocular, tumores maxilares o retroorbitarios, ictericia de conjuntiva y esclera etc.

Oídos:

Explorar el oído externo como parte del examen general de la piel de la cabeza y cuello, hay que observar la implantación del pabellón auricular, hacer la prueba de la audición frotando los dedos índice y pulgar cerca de la oreja, examinar con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos.

Nariz:

                                                      Se debe observar:

Si existen deformaciones, zonas con eritema, equimosis etc.

cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal

cómo es el aspecto de la mucosa

si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.

 Cavidad bucal.

Inspección:

Color y movilidad simétrica de los labios, cambios en las características de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad).

Con los labios abiertos debe examinarse la disposición de los dientes y la oclusión dentaria. Las piezas dentarias que faltan y el estado de las restantes (presencia de caries). También debe observarse la movilidad de la mandíbula, así como el grado y simetría en la apertura bucal.Debe evaluarse la forma y movilidad de la lengua (descartar paresia del hipogloso). Evaluar la relación entre tamaño de la lengua y tamaño de la cavidad bucal. 

Es necesario prestar mucha atención a las características de la mucosa de la boca y mejillas evaluando el color, textura, sequedad, presencia de membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad. Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofaríngeo en la cual, la úvula se desvía hacia el lado sano. Evaluar las características de la úvula.

Con el baja-lengua deben examinarse los vestíbulos superior e inferior de la cavidad oral.

 Debe inspeccionarse el conducto parotídeo o Stenon buscando su desembocadura a nivel del segundo molar superior. Si en forma simultánea se realiza una palpación de la glándula parótida del mismo lado puede observarse la salida de saliva y las características de ésta.

 Finalmente con el baja-lengua debe observarse las características de las amígdalas palatinas, pilares y mucosa de la faringe. Es importante observar el tamaño, color, presencia de úlceras, secreción purulenta o membranas.

Palpación.
Toda área sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada, al igual que la base de la lengua ya que es un área que no se visualiza en el examen físico. El médico debe colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo índice debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induración, infiltración, ulceración o áreas dolorosas.

Piel:
El examinador debe observar  si la piel esta humectada o reseca, si tiene una buena turgencia si hay presencia de manchas de cualquier tipo, cicatrices ya sean de quemaduras o de intervenciones quirúrgicas previas.

Algunas lesiones presentes en la piel:

Nevo intradérmico: el aspecto varía, desde una macula  aplanada, lisa, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila rugosa obscura, comúnmente tiene pelo.

Nevo de unión: es una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a obscuro.

Nevo compuesto: esta tipo de lesión como su nombre lo dice contiene componentes de los dos tipos de nevos anteriores.

Nevo azul o mancha mongólica: se presenta como  una mancha lisa, sin pelo, plana o levantada, de color pardo obscuro o azul gris. Aparece comúnmente en  la cara,dorso de las manos,pies o en los glúteos.

          

Melanoma juvenil: en la infancia un nevo plano que aumenta de tamaño sera un melanoma juvenil. Este no tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso.es muy raro que estas lesiones de metástasis por tanto son benignos.

         

Melanoma maligno: el primer signo de este es la metástasis pero cualquier cambio en tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo de malignidad de un nevo.

Tres tipos clínicos y patológicos de melanomas.

De dimensión superficial: lesiones elevadas, casi circulares en su contorno, tienen combinación de características de colores tostados( color de canela),castaño ,negro y rosado azulado.

Melanoma nodular: consiste en un nódulo localizado, elevado, azul o negro como un arándano exactamente.

Melanoma lentigo: lesión que suele ser mayor que el melanoma de diseminación superficial. Su color predominante es castaño a negro, sin color rosado, blanco azulado de la diseminación superficial.

Papiloma pigmentado (verruga senil): aparecen después de los 40 años de edad, para luego aumentar de volumen, son nódulos pedunculados de color pardo y superficie arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco.

Quiste sebáceo: suele aparecer en el cuero cabelludo por detrás de las orejas y en cara y cuello. Es un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.

Quiste dermoides: suelen presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o cuero cabelludo  y ángulos externos de las hendiduras palpebrales. A diferencia del quiste sebáceo en este la piel que lo recubre no está adherida al nódulo.

Cáncer metastasico:  hay frecuentemente nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello, estas lesiones se parecen mucho a los quistes epiteliales. Mientras no se demuestre lo contrario, un lobanillo que aparece bruscamente en la piel del cráneo o del cuello en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastasica.

Queratosis senil: lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio estas lesiones parecen pecas, mas tarde parecen excrecencias verrugosas de color pardo, estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda que rápidamente se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.

Queratosis seborreica: lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y húmedas.

Cáncer epidermoide: el cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio es un pequeño  engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial. Se ulcera. Más tarde constituye una ulceración dura, excavada, con base necrótica que produce exudación considerable.

Carcinoma de células basales: lesión que aparece en ojos, oídos y nariz. Al principio es un granito gris perlino, cuando aumenta tiene bordes firmes y elevados, que puede extenderse más allá de la ulceración.

Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofaríngeo en la cual, la úvula se desvía hacia el lado sano. Evaluar las características de la úvula.

cuello.

Inspección:


En la inspección del cuello debemos de tomar en cuenta lo siguiente.

  La asimétria o simetría del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). 

En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical,pues nos orientará en el diagnóstico.

 La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma. También puede verse el orificio externo de fistulas.

Es importante  identificar las siguientes estructuras:

El musculo esternocleidomastoideo.

Hueso hiodes con sus hastas mayores.

Cartílago tiroides.

Traquea.

Clavicula.

Pulsaciones del bulbo carotideo.

Tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación:
La palpación  debe de efectuarse con la superficie palmar de los dedos, utilizado un movimiento delicado de rotación para descubrir la textura de un nódulo.
 No debe de realizarse de manera profunda por que los ganglios serán comprimidos contra los músculos y de esta manera no se podrá percibir la forma o textura de lo investigado.
La palpación del cuello se  lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. 

La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: 

• La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante colocando una mano detrás del occipital para relajar los tejidos blandos,entonces se palpa el triangulo anterior del musculo esternocleidomastoideo.
• Región submentoniana con la cabeza menos flexionada.
• La cabeza del paciente vuelve a su posicion normal y se indentifica la traquea.
• La cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior del musculo esternocleidomastoideo.
• Región supraclavicular.

ubicación de los ganglios del cuello.

• Adenopatías del triangulo cervical posterior (auricular o retroauricular): suelen provenir del cuero cabelludo.
• Ganglios submentonianos: harán sospechar lesión del labio o de los dos tercios anteriores de la lengua.
• Ganglios superficiales: suelen estar afectados por lesiones que difunden desde el borde alveolar, las amígdalas y las porciones laterales de la lengua.
• Ganglios cervicales profundos: nos harán sospechar de procesos de la base de la lengua, la nasofaringe, la zona amigdalar, la faringe o la laringe.
• Ganglios yugulares medios: nos hace sospechar  de la hipofaringe o laringe, pero los límites entre estas diversas zonas, fácilmente se superponen.
• Ganglios supraclaviculares: frecuentemente enferman por metástasis  de veceras abdominales o torácicas.
• Cualquier proceso neoclásico difunde a los linfáticos retroperitoneales o retropleurales pueden producir los denominados ganglios centinelas.

                Glándula tiroides.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.

Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

Auscultación:

Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideo.

Principios básicos de semiología. Homeostasia y convalecencia.

Propedéutica:

Pro: prefijo griego que significa antes  y pedeutica: referido a la enseñanza.

Consiste en la introducción preliminar a una enseñanza mas completa del arte de la medicina.

Semiología:

consiste en el estudio o tratado referente a la sintomatología o conjuntos de signos y síntomas.

Signo:

Son las manifestaciones objetivas, es decir aquello que se puede valorar con los 5 sentidos (vista, oídos, olfato, tacto y gusto). Son clínicamente fiables y elementos clave para el médico. ejemplo la fiebre es un signo de una posible infección es decir algo anda mal  en el organismo,(hay escalofríos,sudor etc.).

Síntoma:

A diferencia de los signos, los síntomas son Manifestaciones subjetivas de una enfermedad que no son  observables por el médico, como el cansancio o el dolor. ejemplo artralgia (dolor en las articulaciones).

Síndrome:

Es un cuadro clínico o conjunto sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos.

Diagnostico:

Es el proceso mediante  el cual se identifica una enfermedad,síndrome  o cualquier condición de salud-enfermedad.

                                                   

Historia  clínica. 

historia clínica  es un documento legal que surge del contacto entre el medico y  el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

Hacer una historia clínica es un arte que debe adquirirse con la experiencia en ella ningún detalle es insignificante porque para hacer un diagnostico correcto se deben balancear  las probabilidades.

Una historia clínica incluye:

               el interrogatorio y la exploración física.

La exploración física está basada en: 

Inspección.

 Auscultación.

Palpación.

Percusión.

Mensuración.

Método  para la elaboración de una historia clinica.                      Datos generales: 

Consiste en la identificación del paciente (nombre, edad, nacionalidad, lugar de nacimiento, dirección, religión, ocupación, estado civil, raza). 

Ningún dato debe pasar desapercibido.Ejemplo:                                                    La raza: hay enfermedades propias de raza negra y enfermedades propias de raza blanca, como el  caso de la anemia falciforme que es de predominio en raza negra.    

                                              Motivos de consulta:                                     
Se inicia con la razón por la que el paciente consulta al medico. Consiste en una comunicación entre el médico y el paciente donde  el paciente  expresa su situación o dudas, donde da sus explicaciones y se relaja,  donde el médico debe de escuchar al paciente con serenidad y seguridad, para captar sus necesidades teniendo en cuenta los signos y síntomas del paciente.

Historia d de la enfermedad actual:
El medico hace  una breve historia de los síntoma, signos, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica.                                                                                             

Antecedentes patológicos:

Estos tienen como objetivo atreves del interrogatorio obtener información sobre enfermedades sufridas en la niñez, adolescencia y adultez del paciente. Antecedentes no patológicos:

En estos destacan: Procesos alérgicos, traumas, hospitalizaciones previas procesos quirúrgicos transfusiones recibidas por el paciente.   
                                          Hábitos tóxicos:  

                          café, alcohol, tizanas, drogas, medicamentos.                                                                                                         
                                       Antecedentes heredofamiliares:

Hay que percatarse de los antecedentes familiares de los pacientes ya que hay enfermedades hereditarias. Aquí el médico le preguntara al paciente los antecedentes  de su familia: ejemplo: el padre ¿está vivo?, ¿falleció? ¿A expensas de que falleció?, ¿hay antecedentes de cáncer? etc.

                                                 Homeostasia.          
 El termino homeostasia se emplea para referirse al mantenimiento de unas condiciones casi constantes del medio interno. Esencialmente todos los órganos y tejidos del organismo realizan funciones que colaboran en el mantenimiento de estas condiciones constantes, por ejemplo, los pulmones aportan el oxigeno al liquido extracelular para reponer el oxigeno que utilizan las células, los riñones mantienen constantes las concentraciones de iones y el aparato digestivo aporta los nutrientes.

Es decir órganos y tejidos contribuyen al equilibrio de nuetro organismo.

                                                               Convalecencia:

Recuperación de la salud que sigue a la enfermedad, a la lesión o a una operación quirúrgica , es decir es el  período intermedio entre la enfermedad y la salud durante el cual el organismo se recupera y se restablecen progresivamente las funciones que se habían alterado.

Las cuatro fases de la convalecencia que sigue el paciente quirúrgico.

        

                                  Fase de lesión aguda:   

El paciente tiende a presentar: pulso rápido (frecuentemente acompañado del gasto cardiaco), se siente enfermo o incapaz, muchas veces desea dormir excesivamente, si tiene dolor requiere medicación, no desea que lo moleste nadie, suele evitar las luces intensas y, cuando encuentra una posición comoda, desea persistir en ella inmóvil y sin que lo molesten. 

                                                  Fase de crisis:

 Probablemente esta sea la más maravillosa de las fases  y  Se caracteriza por :recuperación del peristaltismo, expulsión de gases, aparición del apetito y  deseo intenso de alimento, diuresis, recuperación del interés por lo que rodea al paciente y  deseo de ver visitantes, leer y “volver a la vida”.

                                                          Fase anabólica.

La fase de anabolia positiva es la más importante por la rehabilitación social, psicológica, sexual y económica. Es la única fase considerada convalecencia.

Se caracteriza por: aumento de fuerzas, apetito, ingreso de alimento, absorción normal y aparición de un balance nitrogenado positivo prolongado que se conserva hasta que se han recuperado las pérdida iniciales de nitrógeno.

                                              La fase de aumento de la grasa:

Durante la etapa de recuperación del metabolismo nitrogenado hasta un balance nulo el paciente sigue ganando peso y con un balance calórico positivo si no trabaja mucho. Ahora gana grasa.

Esta fase de ganancia de grasa puede durar varias semanas o meses a medida que se recupere la reserva de grasa normal, la provisión de fuentes ricas en calorías por vía venosa (glucosa o grasa) en grandes cantidades durante la fase temprana de una lesión tiene como efecto no recurrir a la reservas grasas corporales en busca de calorías, y la pérdida de peso es mínima.

La recuperación de pesos es percibida por el paciente, la ropa no estará a su medida durante varios meses después de su operación tendrá grasa acumulada aunque se reintegre a sus actividades normales, luego en varios meses ganara peso por acumulación de grasa  y ropa volverá a ser su talla normal.