Examen de cabeza y cuello.

El examen físico se inicia por la cabeza y el cuello.

Cabeza.

Posición:

La cabeza y el cuello se pueden examinar con el paciente sentado o acostado, para esto es necesario tener una buena luz, la mejor opción para este examen es la luz natural para apreciar el color de la piel, ya que la ictericia no suele ser vista con luz artificial.

Cuero cabelludo y pelo.

Deben registrarse la cantidad, textura, distribución y la implantación del pelo, hay que palpar el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de  ambas manos aplicando estos sobre toda la bóveda craneal observando si hay masas, nódulo o cicatrices.

Ojos.

Hay que observar aquí los siguientes datos:

Estado de las ejas, forma de los ojos, dimensiones e irregularidades de las pupilas, posición del globo ocular y estado de la esclerótica y conjuntiva. Buscar movimientos de nistagmos, incapacidad de convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos.

Pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzada, pupilas puntiformes de la intoxicación por la morfina o la ligera asimetría del globo ocular, tumores maxilares o retroorbitarios, ictericia de conjuntiva y esclera etc.

Oídos:

Explorar el oído externo como parte del examen general de la piel de la cabeza y cuello, hay que observar la implantación del pabellón auricular, hacer la prueba de la audición frotando los dedos índice y pulgar cerca de la oreja, examinar con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos.

Nariz:

                                                      Se debe observar:

Si existen deformaciones, zonas con eritema, equimosis etc.

cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal

cómo es el aspecto de la mucosa

si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.

 Cavidad bucal.

Inspección:

Color y movilidad simétrica de los labios, cambios en las características de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad).

Con los labios abiertos debe examinarse la disposición de los dientes y la oclusión dentaria. Las piezas dentarias que faltan y el estado de las restantes (presencia de caries). También debe observarse la movilidad de la mandíbula, así como el grado y simetría en la apertura bucal.Debe evaluarse la forma y movilidad de la lengua (descartar paresia del hipogloso). Evaluar la relación entre tamaño de la lengua y tamaño de la cavidad bucal. 

Es necesario prestar mucha atención a las características de la mucosa de la boca y mejillas evaluando el color, textura, sequedad, presencia de membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad. Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofaríngeo en la cual, la úvula se desvía hacia el lado sano. Evaluar las características de la úvula.

Con el baja-lengua deben examinarse los vestíbulos superior e inferior de la cavidad oral.

 Debe inspeccionarse el conducto parotídeo o Stenon buscando su desembocadura a nivel del segundo molar superior. Si en forma simultánea se realiza una palpación de la glándula parótida del mismo lado puede observarse la salida de saliva y las características de ésta.

 Finalmente con el baja-lengua debe observarse las características de las amígdalas palatinas, pilares y mucosa de la faringe. Es importante observar el tamaño, color, presencia de úlceras, secreción purulenta o membranas.

Palpación.
Toda área sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada, al igual que la base de la lengua ya que es un área que no se visualiza en el examen físico. El médico debe colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo índice debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induración, infiltración, ulceración o áreas dolorosas.

Piel:
El examinador debe observar  si la piel esta humectada o reseca, si tiene una buena turgencia si hay presencia de manchas de cualquier tipo, cicatrices ya sean de quemaduras o de intervenciones quirúrgicas previas.

Algunas lesiones presentes en la piel:

Nevo intradérmico: el aspecto varía, desde una macula  aplanada, lisa, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila rugosa obscura, comúnmente tiene pelo.

Nevo de unión: es una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a obscuro.

Nevo compuesto: esta tipo de lesión como su nombre lo dice contiene componentes de los dos tipos de nevos anteriores.

Nevo azul o mancha mongólica: se presenta como  una mancha lisa, sin pelo, plana o levantada, de color pardo obscuro o azul gris. Aparece comúnmente en  la cara,dorso de las manos,pies o en los glúteos.

          

Melanoma juvenil: en la infancia un nevo plano que aumenta de tamaño sera un melanoma juvenil. Este no tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso.es muy raro que estas lesiones de metástasis por tanto son benignos.

         

Melanoma maligno: el primer signo de este es la metástasis pero cualquier cambio en tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo de malignidad de un nevo.

Tres tipos clínicos y patológicos de melanomas.

De dimensión superficial: lesiones elevadas, casi circulares en su contorno, tienen combinación de características de colores tostados( color de canela),castaño ,negro y rosado azulado.

Melanoma nodular: consiste en un nódulo localizado, elevado, azul o negro como un arándano exactamente.

Melanoma lentigo: lesión que suele ser mayor que el melanoma de diseminación superficial. Su color predominante es castaño a negro, sin color rosado, blanco azulado de la diseminación superficial.

Papiloma pigmentado (verruga senil): aparecen después de los 40 años de edad, para luego aumentar de volumen, son nódulos pedunculados de color pardo y superficie arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco.

Quiste sebáceo: suele aparecer en el cuero cabelludo por detrás de las orejas y en cara y cuello. Es un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.

Quiste dermoides: suelen presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o cuero cabelludo  y ángulos externos de las hendiduras palpebrales. A diferencia del quiste sebáceo en este la piel que lo recubre no está adherida al nódulo.

Cáncer metastasico:  hay frecuentemente nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello, estas lesiones se parecen mucho a los quistes epiteliales. Mientras no se demuestre lo contrario, un lobanillo que aparece bruscamente en la piel del cráneo o del cuello en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastasica.

Queratosis senil: lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio estas lesiones parecen pecas, mas tarde parecen excrecencias verrugosas de color pardo, estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda que rápidamente se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.

Queratosis seborreica: lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y húmedas.

Cáncer epidermoide: el cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio es un pequeño  engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial. Se ulcera. Más tarde constituye una ulceración dura, excavada, con base necrótica que produce exudación considerable.

Carcinoma de células basales: lesión que aparece en ojos, oídos y nariz. Al principio es un granito gris perlino, cuando aumenta tiene bordes firmes y elevados, que puede extenderse más allá de la ulceración.

Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofaríngeo en la cual, la úvula se desvía hacia el lado sano. Evaluar las características de la úvula.

cuello.

Inspección:


En la inspección del cuello debemos de tomar en cuenta lo siguiente.

  La asimétria o simetría del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). 

En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical,pues nos orientará en el diagnóstico.

 La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma. También puede verse el orificio externo de fistulas.

Es importante  identificar las siguientes estructuras:

El musculo esternocleidomastoideo.

Hueso hiodes con sus hastas mayores.

Cartílago tiroides.

Traquea.

Clavicula.

Pulsaciones del bulbo carotideo.

Tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación:
La palpación  debe de efectuarse con la superficie palmar de los dedos, utilizado un movimiento delicado de rotación para descubrir la textura de un nódulo.
 No debe de realizarse de manera profunda por que los ganglios serán comprimidos contra los músculos y de esta manera no se podrá percibir la forma o textura de lo investigado.
La palpación del cuello se  lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. 

La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: 

• La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante colocando una mano detrás del occipital para relajar los tejidos blandos,entonces se palpa el triangulo anterior del musculo esternocleidomastoideo.
• Región submentoniana con la cabeza menos flexionada.
• La cabeza del paciente vuelve a su posicion normal y se indentifica la traquea.
• La cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior del musculo esternocleidomastoideo.
• Región supraclavicular.

ubicación de los ganglios del cuello.

• Adenopatías del triangulo cervical posterior (auricular o retroauricular): suelen provenir del cuero cabelludo.
• Ganglios submentonianos: harán sospechar lesión del labio o de los dos tercios anteriores de la lengua.
• Ganglios superficiales: suelen estar afectados por lesiones que difunden desde el borde alveolar, las amígdalas y las porciones laterales de la lengua.
• Ganglios cervicales profundos: nos harán sospechar de procesos de la base de la lengua, la nasofaringe, la zona amigdalar, la faringe o la laringe.
• Ganglios yugulares medios: nos hace sospechar  de la hipofaringe o laringe, pero los límites entre estas diversas zonas, fácilmente se superponen.
• Ganglios supraclaviculares: frecuentemente enferman por metástasis  de veceras abdominales o torácicas.
• Cualquier proceso neoclásico difunde a los linfáticos retroperitoneales o retropleurales pueden producir los denominados ganglios centinelas.

                Glándula tiroides.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.

Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

Auscultación:

Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideo.