Examen vascular periférico

Conceptos de anatomía y fisiología

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y lasvenas superficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:

Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. 

Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o comunicantes.

Tanto las venas profundas como las superficiales y los comunicantes tienen en su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre:

(1) En el sentido de retorno hacia el corazón
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.

El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos, como ocurre al caminar o correr.

Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema.

La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:

(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo devárices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.

Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica. En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en ubicaciones profundas.

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que:

(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido.

También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Éste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, se forma un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen Físico

Sistema arterial

Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan.

Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentarclaudicación intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.

En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, y se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son:

(1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.);

(2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.

(3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso

Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena larga).

En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embolía pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.

 (1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.

Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más temida, la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.

Examen de las extremidades.

El examen de las extremidades resulta fácil y rápido de llevar a cabo. Si el paciente se queja precisamente de una extremidad o en ella se descubren anomalías, aveces resulta necesario proceder a exámenes más detallados y específicos.

Posición. Extremidad Superior.
El paciente debe estar sentado, con los hombros descubiertos.

Inspección:

Se compararan los brazos en busca de asimetrías, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese el color de la piel, la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Hay que contar los dedos, para que no pase inadvertida una sindactilia o polidactilia congénita.



Palpación: Obsérvense los pulsos radial. cubital. humeral y axilar. Para comprobar la permeabilidad y el flujo de la sangre por estos vasos la prueba de comprensión es una buena alternativa.
Palpar la palma de la mano y observar la temperatura y humedad.

Extremidad inferior:
Posición: Las piernas deben examinarse en ambas posiciones, de pie o acostado.

Inspección:
Observar la piel, su color e investiguese la presencia de úlceras o pigmentaciones.

Palpación: Compárese la temperatura de la piel del pie, parte baja de las piernas y muslo. Busque las pulsaciones de las arterias femoral, poplitea, tibial posterio y pedia. La arteria femoral se palpa entre la espinal iliaca anterosuperior y la sinfisis del pubis. La arteria poplitea se palpa en el espacio popliteo, la arteria tibial posterior se palpa entre el tendón de aquiles y el maleolo interno, la arteria pedia entre el tobillo y la base de los dedos.

Cuadros particulares:
La mano esta muy expuesta a infeccion bacteriana, y a traumatismos que suelen ser la causa de la mayor parte de las afecciones.

Algunos cuadros que se presentan son:

Paroniquia: es una infección de la piel alrededor de la uña.

Panadizo: es una infección del espacio cerrado en la pulpa de la punta del dedo.

 

Lesiones diversas de las extremidades:

En las extremidades podemos encontrar diversas lesiones como son:

Sindactilia: Dos o mas dedos estan unidos por una membrana.

Polidactilia: Presencia de dedos suplementarios en manos o pies.

Callos.

Dedo en martillo: una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo.

Ganglión: acúmulo de liquido muscinoso unido a una articulación.

Tenosinovitos estenosante.

Uña encarnada.

Enfermedad de charcot.

  

Examen fisico del recto y ano.

 El recto es el último tramo del tubo digestivo, situado inmediatamente después del colon sigmoides. El recto recibe los materiales de desecho que quedan después de todo el proceso de la digestión de los alimentos, constituyendo las heces. El recto es la parte final del intestino grueso y tiene una longitud de 15 cm, y de aquí las heces fecales salen del cuerpo a través del ano.

 Este examen se realiza siguiendo las mismas condiciones anteriores del examen de los genitales.

Inspección:

Restos de Heces, Excoriaciones y Laceraciones, Pliegues, Verrugas, Apéndices Hemorroidales, Fístulas.

Palpación:

Zona Pilo nidal, Fosas Isquiorrectales, Edema y Dolor.

Tacto rectal.

Relaje el esfínter anal externo. Use su mano no dominante para separar los glúteos. Su mano dominante debe estar enguantada, o el dedo índice con un dedil de goma, lubricado con vaselina simple o si es necesario, cualquier grasa analgésica. Ejerza una presión ligera con el pulpejo del índice contra todo el ano, lo que relajará el esfínter y facilitará la inserción del dedo, inclinando ahora este hacia abajo, mientras lo introduce

   Usar la punta del dedo, más que el pulpejo causará mayor dolor y mayor contractura del esfínter. El examen digital puede ser doloroso si el esfínter externo no está relajado antes de insertar el dedo examinador.

   Palpe el canal anal. Introduzca su dedo en el canal anal,apuntando en dirección al ombligo, mientras le ordena al sujeto que puje, para relajar aún más el esfínter. Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahora el esfínter anal externo, apretándolo alrededor de su dedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular del esfínter.

   Después que el sujeto se relaje nuevamente, rote su dedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare el examen si la persona experimenta dolor. El esfínter externo debe permanecer cerrado hasta que la contracción voluntaria de los músculos elevadores(como ocurre con la defecación) lo abra. Un buen tono muscular está presente si la persona puede contraer voluntariamente el esfínter, alrededor del dedo examinador.

   Palpe los músculos elevadores del  ano.Avance su dedoexaminador dentro del canal anal. Palpe los músculoselevadores del ano en la unión anorrectal, en las regionesposterolaterales de la pared. Los músculos elevadores del ano desempeñan un papel importante en el control intestinal. Los músculos pueden ser difíciles de palpar, pero deben ser lisos yfirmes.

   Palpe las paredes laterales y posterior del recto.Avance su dedo explorador y palpe sistemáticamente la pared lateral derecha, la pared posterior y la pared lateral izquierda del recto. La pared posterior puede ser difícil de palpar porque se extiende más lejos del orificio anal. Pida a la persona que puje mientras usted palpa la pared posterior, de manera que pueda palparse algunamasa más alta en el recto

   Normalmente el ano y el recto son permeables,  comprobándosela lisura de sus paredes.

   Pueden palparse en el recto heces formadas, suaves. Las heces duras o como piedras, pueden indicar impacto fecal.

   Las masas palpables son anormales.

En los hombres. Palpe la próstata y la pared rectal anterior. Rote el dedo examinador para palpar la pared anterior.

 Identifique los lóbulos laterales y el surco medial de la glándula prostática, precisand su tamaño, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y superficie (lisa o nodular).

   La próstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cm de largo, con un surco mediano palpable, separando los dos lóbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y libre de nódulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.

   En mujeres.

   Palpe el cuello uterino. La pared anterior se examina en las mujeres, como parte del examen físico de la pelvis (descrito más adelante en esta Sección). Rote el dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe la punta redondeada del cuello, precisando si existe dolor o nódulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda ser explorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer que puje para evaluar prolapso uterino.

   Cuello uterino. Una masa lisa, redondeada, firme, sentida a través de la pared anterior; no dolorosa a la palpación.

   Útero. Difícil de palpar por tacto rectal, a menos que estéprolapsado.

  Complete el examen

Retire lentamente del recto su dedo examinador. Observe el color de las heces que pudieron quedar adheridas en el guante y tome muestra de ellas para sangre oculta, si lo necesario para practicar la prueba está disponible.

Cuide de no contaminar el periné con la materia fecal que pueda estar adherida a los guantes.

2. Cuando termine el examen, ofrézcale a la persona papel o tela apropiada para limpiarse, o limpie usted mismo el periné.

3. Dele las gracias por su cooperación.

4. Lávese las manos. Aunque usted use guantes durante el examen, es esencial un buen lavado de manos, después de completado el examen.

Anomalías:

Ano Imperforado:

Es un defecto congénito en el cual hay ausencia u obstrucción del orificio anal.

Presenta:

*Orificio anal muy cerca de la abertura vaginal en las mujeres
*Ausencia o ubicación equivocada del orificio anal

No hay paso de la primera deposición entre las 24 a 48 horas después del nacimiento
*Las deposiciones salen a través de la vagina, la base del pene o el escroto, o la uretra
*Área abdominal hinchada

 Discriminación:

Capacidad de Reconocer los 3 estados al momento de la salida, es decir Las Heces, Los Flatos y Diarrea.

Hemorroides:

Son Vasos Sanguíneos dilatados y protuberantes dentro y entorno al ano, en la parte baja del recto.

 

Hemorroides Externas:

Se ocasionan cerca del borde del conducto anal y se hallan cubiertas de una piel muy sensible.

Si se desarrolla un coagulo de sangre en una de ellas se ocasiona una dolora hinchazón p Trombo, al tacto del dedo la hemorroide externa es un bulto duro y sensible.

Hemorroides Externas Trombosadas:

 Una hemorroide externa trombosada es una hemorroide que se origina de la piel externa y que ha desarrollado un coagulo en su interior. Este coagulo de sangre bloquea el flujo libre de sangre de la hemorroide y tejidos alrededor. Las hemorroides se desarrollan de venas, así que esto no es tan malo como podría ser.

Causas:

*Disminución en el Flujo Sanguíneo.

*Hipercuagulabilidad

*Éxtasis

Hemorroides Internas Sangrantes:
Las hemorroides internas sangrantes ocurren, porque por lo menos una de las hemorroides internas se raspó, ya sea por limpiarse con papel higiénico o por el paso de una defecación dura (Fecaloma) con sangre a veces apareciendo en el papel higiénico o junto con las heces.

Lesiones:

*Prurito Anal:

Irritación de la región perianal, con deseo de rascado.

Fisura Anal:
Es una pequeña grieta o ruptura en el tejido delgado y húmedo que recubre la parte inferior del recto.
Las fisuras anales también son más comunes en las mujeres después del parto y en personas con la Enfermedad de Crohn.

Presenta:
*Deposiciones dolorosas y sangrado.
*Una grieta en la piel que se puede observar cuando el área se estira ligeramente
*Estreñimiento

                                           Fistula Anal:

Es una conexión anormal entre la superficie de la piel interna del canal del ano y la piel que rodea la región perianal.

Presenta:

*Dolor.

*Tumefacción.
*Irritación de la piel de alrededor del ano.
*Secreciones como pus.
*Fiebre.
*Malestar general

Regla de Goodsall:

Es una guía para hallar el orificio interno de una fístula lo cual es esencial para la elección del tratamiento quirúrgico. Se traza una línea imaginaria transversal que pase por el centro del orificio anal.

Los orificios Externos y Anteriores a la línea siguen un trayecto radial hacia la cripta afectada. En los orificios Externos Posteriores a la línea, la fístula sigue una cuerva y penetra en el conducto anal a la altura de la línea posterior.

Clasificación de los Abscesos Perianales:

Absceso Perianal: Es la manifestación más común. Éste se forma cuando el pus se disemina hacia abajo entre los 2 esfínteres y se presenta como un abultamiento eritematoso sensible en el borde anal.

Absceso Isquiorrectal: Si la expansión del absceso es hacia la fosa isquiorrectal. Estos abscesos pueden ser muy grandes, rara vez son visibles y se palpan en el tacto rectal como un abultamiento hacia arriba del puborrectal.

Absceso Interesfinteriano: Permanece confinado entre dos capas del esfínter anal. El único síntoma puede ser el dolor anal.

Absceso Submucoso: Se ubican básicamente entre los esfínteres externos e internos. Refieren pujo rectal y un dolor alto en el canal anal. Este dolor es profundo, constante, intenso.

Abscesos Supraelevadores: Se forman cuando un absceso interesfinteriano o isquirrectal se expande hacia arriba. Son raros (< 5%). Si se involucran los tejidos pararrectales sobre el suelo pélvico, se produce un absceso pararrectal.

Patologías:

Prolapso Rectal: La procidencia o prolapso rectal ocurre cuando el tejido que recubre el recto se cae o sobresale a través de la abertura anal.

Seno Pilonidal: Es un quistes proximo alpliegue intergluteo, que frecuentemente contiene piel y restos.

Adenoma Velloso: Es el pólipo más raro, más grande y con mayor poder de malignización.

Carcinoma Rectal:

Es un carcinoma maligno que abarca toda la zona colo-rectal del intestino grueso y se desarrolla primeramente en el colon, a partir de la formación de pólipos benignos adenomatosos o displasias. Este desarrollo anormal de pólipos crece y sus células sufren una alteración en su forma, lo que las lleva a convertirse en un cáncer.