Examen de abdomen.

El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal; que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición normal.

Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestias.

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata.

 

Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

 

                                                     Inspección.

Debe observarse el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. 

 

 

                                                 Auscultación.

La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales.

 

Palpacion.

En primer lugar, se recibirá  el tono del músculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen.

El higado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal, un hígado palpable no es necesariamente patológico.  los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia adentro y arriba cuando palpen el hígado cuando desciende con la respiración. 

La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo la hacia abajo hasta que la nota resonante quede substituida por la macicez hepática.

 

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.

 

El bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

 

El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazando hacia arriba.

 

La vejiga urinaria si esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis  pubiana como una masa sensible, lisa de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, sin dejar duda acerca de su naturaleza.

 El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. 

 

Valoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal.

Ejemplo los pacientes delgados  pueden palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación. 

       

 Hígado  aumentado de tamaño.

Es el contorno deL  hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente esta bien relajado y no hay distensión abdominal.

 

Vesícula biliar aumentada de volumen.

se palpa como un tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colescititis aguda.

Aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares.

Bazo aumentado de volumen.

 

Si se sospecha de esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de hiperesplenismo, debe investigarse conjuntivas, mucosa y piel en busca de palidez, púrpura o ictericia

 

 

 

 

Riñón aumentado de volumen.

 

El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poliquística condenita. 

 

                               

 

 

 

 

 

Abdomen Agudo.

 

Inspección.

 

Debe observarse la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Cabe observarse la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria.

 

Auscultación.

 El peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. La  ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralítico por irritación peritoneal difusa. 

 

Palpación.

 

Se comienza por indicar al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.

La rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañando al dolor renal agudo.

 

Percusión del abdomen.

 

la percusion es util para detectectar zonas de hipersensibilidad,matidez o visceromegalia.

 

 

Pruebas Especiales

 

Dolor de rebote se efectua ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal regresa rápidamente a su posición normal el paciente percibe un dolor agudo a nivel del proceso inflamatorio.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay un proceso inflamatorio rn contacto con el músculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en angulo recto y luego se gira hacia fuera y adentro.

Signo del dolor contra lateral. La presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso de halla por encima del diafragma.

 

Paro respiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda.

 

Apendicitis aguda.

 

Inspección

En las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente que suele aumentar con el movimiento. Prefiere estar acostado y quieto.

 

Auscultación

El peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

 

 

Palpación.

El dolor producido por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho.

 

 

Colecistitis aguda.

Inspección

La frecuencia respiratoria suele estar, a veces tanto que puede sospecharse neumonía. Esta  taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.

 

Auscultación

siempre hay peristaltismo puede ser muy activo.

 

Palpación

 En las primeras etapas de la enfermedad la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. 

 

 

Pancreatitis aguda.

 

los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastrocolico.

                                  

 

 

 

 Signos de peritonitis.

 

 

El paciente se ve grave y ansioso. el observador perspicaz descubrirá palidez facial y un ligero movimiento de las alas de la nariz incluso en las primeras etapas del proceso.

El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral con los muslos ligeramente flexionados para relajar la musculatura abdominal.

 

 

 

Abdomen operado.

 

 En el examen del abdomen posoperatorado hay que tener en cuenta las complicaciones que se presenten como:

 

Retención de orina: es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado o no después de la intervención.

 

Distensión.

Dilatación gástrica aguda: la dilatación aguda del estomago puede ser complicación de la distensión posoperatoria o de la peritonitis.

Hemorragia.

Obstrucción intestinal: los signos de este durante el periodo posoperatorio presentan las mismas características que referíamos al tratar el abdomen agudo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Examen del torax.

Inspeccion.

En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculosqueléticas, de igual forma que en cualquier otra región del cuerpo, así como su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas.

Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respiratorias crónicas  Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características.Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.

La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda.

                                                          Auscultacion.

Para obtener el máximo provecho con esta técnica hay que cordinal y cumplir algunos requisitos en su realización. Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes: el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del médico y del sujeto examinado, las características inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecución de la auscultación como tal.

El médico procurará adoptar una posición cómoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede en una posición forzada. Cuando la cabeza está demasiado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento del oído que dificultan la auscultación. Debe realizar la técnica con calma y poner toda su atención en lo que está haciendo. El examinado será colocado en la posición más cómoda y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de la auscultación.

La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma óptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposición de ropa.

                                                                               Palpación.

La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

El tono de la voz,la fuerza con que la persona habla,la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido),el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea),la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está disminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)y elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

                                                                 Percusion.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor. El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventilada de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

 

                                          TIPOS DE RESPIRACIONES:

Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.  Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas e varían en intensidad.

Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria   por encima de los valores normales.

Hiperpnea: hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

Rápida y superficial: El término hiperventilación generalmente se utiliza si usted está respirando profunda y rápidamente debido a ansiedad o pánico.

Respiración de kussmaul: es respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis en coma diabetico.

Respiración de cheyne-stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.  

Respiración de Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

La respiración normal en adultos es 14 a 20 respiraciones por minutos y en lactantes es de 44 por minutos.

                                        Lesiones del torax.
                                              

                                                cifosis:

corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

                                                             Escoliosis:

es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

                                                   cifoscoliosis:

Es la combinación de los anteriores.

                                             pectus excavatum:

se aprecia como el esternón se presenta hundido.

                                            tórax en tonel:

Se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematoso.

                                              pectus carinatum:

cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco.

                                                    La atelectasia pulmonar.

Es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos. 

La fractura de costilla.

Ocurre cuando se fisura o se quiebra uno de los huesos de la caja torácica. Si se quiebra el tejido grueso (cartílago) que conecta las costillas con el esternón, esto también podría llamarse fractura de costilla, incluso si no se ha quebrado el hueso en sí.La causa más común de la fractura de costilla es un golpe directo al pecho, a menudo producto de un accidente automovilístico o una caída. 

Fractura del esternón.

Es una lesión Infrecuente, observada al Impacto del tórax contra el volante en accidentes automovilísticos, con probabilidad de compromiso de órganos torácicos.

El absceso pulmonar.

Es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección.

                                  Tórax  Flácido o Tórax Inestable.

Es cuando un paciente tiene fractura múltiple de costillas en la cual puede ser una o más costillas con dos o más segmentos fracturados, puede ser también en el esternón.Se caracteriza porque durante la aspiración el segmento suelto o inestable se colapsa, se desplaza hacia adentro comprimiendo el pulmón y dificultando el intercambio alveolar normal.

 

 

Examen de mamas.

Las mamas son glándulas túbulo-alveolares,cada glándula está formada por 15 a 20 lóbulos separados entre sí por tejido conectivo y adiposo. Los lóbulos se dividen en lobulillos y a su vez en pequeños racimos formados por redondeadas cuya cara interior está tapizada de células secretoras en las cuales se produce leche materna.

La leche producida es conducida por túbulos y conductos hasta los senos lactíferos que son dilataciones de estos, localizados a la altura de la areola donde se deposita una pequeña cantidad de leche para ser extraída por la succión del niño. De ellos salen unos 15 a 25 conductos hacia el pezón.

En el centro de cada mama hay una zona circular que recibe el nombre de areola y contiene pequeños corpúsculos denominados Tubérculos de Montgomery, que durante la lactancia producen una secreción que lubrica la piel. En el centro de cada areola se halla el pezón formado por tejido eréctil que facilita la succión.

Exploración.

La exploración de la mama constituye una parte extraordinariamente importante del examen físico, por que el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él. el cáncer de mama es el cáncer más común en mujeres del mundo occidental; por tanto, son aconsejados los exámenes periódicos a intervalos de un año para todas las mujeres mayores de 30 años.

Los índices de alto riesgo incluyen los siguientes:

1) cáncer extirpado previamente de la otra mama. 

2) historia familiar de cáncer.

 3) nódulos de la mama recurrentes que en la biopsia muestran adenosis notable microscópicamente; mujeres que toman anticonceptivos por vía bucal, con nódulos recurrente de la mama.  

                                                 inspeccion.

La paciente, sentada debe estas desnuda de la cintura para arriba, obsérvese el volumen de las mama. Nótese la presencia o la ausencia de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, además, deformación o  retracción  de los pezones. Hay que pedirle a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos.

Maniobra de contracción de pectorales:

Las mamas se inspeccionan estando la paciente sentada, con los brazos descansando  sobre las caderas. La paciente aprieta entonces las manos contra las caderas contrayendo los músculos pectorales. La mama  afectada de cáncer se eleva más que la mama normal  y las aéreas de depresiones  o fijación pueden hacerse obvias.

Palpación

Lo mejor para efectuar la palpación es tener la paciente sentada.

Pálpese la región supraclavicular  con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos .Los pectorales de la enferma han de estar relajados para poder palpar debidamente la axila con las puntas de los dedos de la otra.

Valoración de una masa o nódulo en una mama.

Al descubrir una lesión en el curso del examen requiere definir o aclarar los siguientes puntos: 

 1-Localización: suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

 2-La lesión es simple o múltiple? Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benignas.

3-Sensibilidad y consistencia de la masa: la hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística.

 4-La lesión, está fijada a la pared torácica La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado.

 5-Hay hoyuelos en la piel? Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen la piel al órgano.

 6-Hay retracción o desplazamiento del pezón?. La necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producen desviación o retracción del pezón.

7-Están infartados lo ganglios axilares?. Hay que tener particular cuidado al palpar, especialmente debajo del borde del pectoral mayor y en el vértice de la axila. 

Algunas lesiones importantes de la mama:

        Cáncer de la mama: 

cualquier nódulo palpable de la mama puede ser por carcinoma. Los signos físicos del carcinoma da la mama solo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución.

                                                    Cáncer inflamatorio:

 algunos cánceres de la mama semejan lesiones inflamatorias. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso. Puede observarse retracción del pezón.

                             Papiloma intracanalicular:

es característico de esta lesión la aparición de sangre por el pezón.

                                      Enfermedad de paget, de la mama:

se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón.

                                              Fibroadenoma de la mama:

la presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y no doloroso.

                                 Mastitis quística crónica:

Este proceso patológico, muy común producen nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas.

                                      
                                              Mastitis:

Es la reacción inflamatoria del tejido mamario es frecuente durante la lactancia. 

                                Tuberculosis de la mama:

en sus primeras etapas puede simular la mastitis quística o el carcinoma.

                                                        Mastodinia:

Es el estado en en cual la paciente se queja de intenso dolor en la cual no se descubre nódulo alguno.  

                                        Necrosis grasosa:

puede producirse a cualquier edad; generalmente se observa en mamas voluminosas, péndulas y grasas. 

                                                Traumatismo de la mama:

El edema, la hinchazón y la equimosis a veces afectan toda la mama. En unos pocos días aparecen los signos característicos de una hemorragia que se reabsorbe, con cambio de coloración de la piel.

Polimastia:

Puede hallarse por encima o por debajo de la mama normal: a veces existe una mama supernumeraria con ausencia del pezón.

Ginecomastia: 

tipo femenino de la mama en el varón,suele ser unilateral.

Si la ginecomastia es bilateral, hay que buscar una causa general.

Cáncer de la mama masculina:

En el varón, el cáncer mamario produce un nódulo irregular y duro por debajo de la areola. 

Aspiración de quistes mamarios:

La aspiración  de quistes mamarios puede llevarse a cabo fácilmente bajo anestesia local, sin molestia de importancia para el paciente.